【疾病相关知识】

1.食管疮是发生在食管猫膜上皮或基底细胞的一种恶性肿瘤。病灶由小逐渐变大，形成瘤状物堵塞食管腔，造成病人吞咽困难等症状，病程进展快。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。

2.注意进免诱发因素

(1)饮食因素。食管癌与食物粗糙、饮食过热过快，饮用浓茶，食用酸菜、酸奶，吸烟、饮酒有一定的关系。

(2)营养和微量元素因素。维生素A、维生素C和维生素B2缺乏；钥、钻、锰、铁、镍、锌等微量元素含量偏低，均可能与食管癌的发病有关。

(3)硝胺类化合物。亚硝胺类化合物已被公认为一种致癌物质。

(4)食管癌遗传易感因素。3.学会自我监浏病情变化典型食管癌的特点：食管癌早期症状在吞咽粗硬食物时，可能有不同程度的不适感。包括咽下食物硬噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。中晚期症状为进行性吞咽困难、呕吐、声音嘶哑、咳嗽等症状，最后出现恶病质状态。若有肺、肝、脑等重要脏器远处转移，可能出现呼吸困难、黄疽、腹水、昏迷等症状。

4.食管癌与责门失弛症辫别贵门失弛症是指吞咽时食管体部无蠕动，贵门括约肌松弛不良。它的主要症状为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。多数病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过。做食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。

5.治疗指导一般对较早期食道癌病变宜采用手术治疗；对较晚期病变，且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗为佳。

(1)手术治疗。外科手术是治疗食道癌的首选方法。下段癌肿手术切除率在90％，中段癌在50％，上段癌手术切除率平均在56. 3％一92. 9％。

(2)放射治疗。食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食道癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。

(3)化学药物治疗。最常用的药物有博来霉素(BLM)、丝裂霉素C (MMC）、阿素（ADM）、5一氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶吟(MTX）、环已亚硝脉(CCNU）、丙咪踪（MGAG）、长春花碱酞胺(VDS)、鬼臼乙叉昔（VP-16），以及顺抓氨铂（DDP），单一药物化疗的缓解率在15%-20％，缓解期为1-4个月。联合化疗多数采用以DDP和BLM为主的联合化疗方案，有效率多数超过30％，缓解期6个月左右。

【检查指导】

1. X线造影检查 

(1)意义。对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，应早做纤维食管镜检查。可直视肿块部位、大小及钳取活组织做病理组织学检查。

(2)注意事项。检查前8小时禁食禁水。检查时病人分次小口吞咽钡剂，吞服的钡剂对身体没有害处，它不会被吸收，服后随大便排出体外。钡剂检查后1-2天会解白色粪便。

2.纤维食管镜检查

(1)意义。早期可见：①食管戮膜皱装紊乱、粗糙或有中断现象。②小的充盈缺损。③局限性管壁僵硬，蠕动中断。④完影。⑤食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。

(2)注意事项。检查前：①检查前8小时应禁食禁水。②解释术前30分钟注射阿托品的作用是为了减少消化道分泌物。③有义齿者检查前取下，妥善保管。④检查前排空小便。⑤嘱病人在操作中，不要做过多的吞咽动作，防止唾液吸人气管及引起喉头疼痛。⑥严重心血管疾病及衰竭的病人慎做此项检查。

检查后：①检查完毕病人坐起，并吐出唾液，由于检查时注入一些空气，虽然在退镜时已吸出，但仍有腹胀感，暖气的人居多。检查后1. 5-2小时可先喝一口水，如无呛咳可进软食，如进行活检，检查后进食温凉流质，如：冷牛奶，4小时后可进半流食。②术后如吞咽不适，要尽量避免剧烈咳嗽以防损伤喉勃膜，如出现出血、疼痛、呛咳难忍或其他不适，应及时报告医生以便及时处理。

3. CT检查意义：能准确显示食管癌向腔外扩展的范围以及腹内器官和淋巴结转移。对估计癌肿能否切除、制定治疗方案和判断预后都有重要参考作用。

4. B超检查

(1)意义。能发现腹膜后淋巴结和肝脏有无转移等。

(2)注意事项。检查时前一天要少吃油腻食物，检查前8小时（即检查前一天晚餐后）不应再进食。

【药疗指导】

1.青霉素类

(1)作用。这类药物对革兰阳性菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌、白喉杆菌与破伤风杆菌、炭疽杆菌等，对革兰阴性球菌，如脑膜炎球菌、淋球菌和放线菌等均有强效杀菌作用，从而可以控制呼吸道感染。

(2)副作用。①出现痰痒、尊麻疹、皮炎、腹痛、哮喘等过敏反应。②偶有恶心、呕吐、血清转氨酶升高。③过敏性休克。

(3)常用制剂。青霉素、美洛西林、氧呱嚓青霉素等。

(4)应用青霉素的注意事项。①使用前详细询问过敏史、用药史和家族史，有过敏史者禁用，有变态反应病史者慎用。②配置溶液需现配现用，注意药物间的配伍禁忌。③首次注射需观察30分钟，注意局部和全身反应，倾听病人主诉，做好急救的准备工作。

2.头孢菌素类

(1)作用。这类药物具有广谱抗菌活性，对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌属、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌及大肠杆菌所引起的呼吸道感染具有良好药效，控制感染。

(2)副作用。①胃肠道反应：腹泻、腹痛最常见，其次恶心、呕吐。②皮肤反应：可引起过敏反应，表现为斑丘疹、尊麻疹。

(3)常用制剂。头抱米诺、头抱吠辛钠等。

(4)注意事项。在使用头抱呱酮期间及停药后5天内饮酒曾有引起颜面潮红、出汗、头痛、心动过速等反应因而患者在使用本品时对含酒精饮料及饮酒应格外小心注意以免发生醉酒样反应。

3.化疗药物

(1)作用。抑制癌细胞。

(2）副作用。化疗药物可引起骨髓抑制和恶心呕吐、脱发等不良反应。

(3)常用药物。博来霉素(BLM )、丝裂霉素C (MMC)、阿素(ADM）、5一氟尿嘧啶（5-FU）、甲氨蝶吟（MTX）等。

(4)注意事项。①化疗期间要大量饮水，每日2 OOOml左右，以利于化疗药物的排泄，并可防止高浓度尿酸析出诱发的肾结石。②有选择性的使用和保护静脉，接受静脉输液侧的肢体不宜过多活动，以防穿刺针头移位造成药物外渗，引起局部组织坏死。化疗药物应用前后用生理盐水冲洗静脉通道，减少静脉炎发生。由于化疗期间静脉穿刺较多，穿刺血管应有计划的从肢体远端开始，动作熟练，液体一旦外渗即用0.5％^-1％普鲁卡因溶液局部封闭后冷敷，严禁热敷，以防局部组织坏死。

【饮食指导】

1.尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。

2.当病人出现硬噎时不要强行吞咽，否则会刺激局部癌组织出血、扩散、转移和疼痛。硬噎严重时应进流食或半流食。

3.避免进食冷流食，进食温食好。不宜食用放置较长时间的偏冷的面条、牛奶、蛋汤。因为食道狭窄的部位对冷食刺激十分明显，易引起食道痉挛，发生恶心、呕吐、疼痛和胀麻等感觉。

4.不能吃辛、辣、腥的刺激性食物，因为这些食物同样能引起食道痉挛，使病人产生不适。

5.对于完全不能进食的食道癌的病人，应采取静脉高营养的方法输人营养素以维持病人机体的需要。

6.术后3-6天病人吻合口处于充血水肿期，胃肠蠕动尚未恢复正常，需禁食禁水。禁食期间持续胃肠减压，每日由静脉补液。停止胃肠减压24小时后，若无胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口痊的症状，可开始进食。饮食自少量饮水起，依次为半量流质、全量流质、半流质饮食，一般至术后3-4周进普食。给予高蛋白、高维生素、少渣饮食，避免进食生、冷、硬食物，以免导致晚期吻合口痰。

【术前指导】

1.注意口腔卫生，每日刷牙两次，以0. 1％峡喃西林液等漱口，并需治愈口腔慢性病灶，以免细菌进人食管梗阻部位引起感染，导致术后吻合口感染。

2.戒烟，以防术后肺感染。

3.手术前3天进流质饮食，术前1天晚禁食禁水。

4.对轻度梗阻者，除嘱病人不吃不易下咽的食物以避免加重梗阻外，一般嘱其多进温水，尤其饭后可起到冲洗食管的作用。

5.胃肠减压的目的是减轻吻合口张力、避免术后因胃肠蠕动减弱等因素引起的胃胀。此外，还可通过胃管观察有无胃肠道梗阻及出血情况，并给予配合。

6.缩唇呼吸的方法：嘱病人用鼻子深吸气，然后把口唇形成吹笛子形状，慢慢的呼气，边呼气边数数，数到第7后发一个“扑”音。

7.腹式呼吸：病人将手放置在腹部，收缩腹部肌肉，深吸一口气，再放松腹部，将气体呼出。

8.有效咳痰：目的是术后排出痰液，防止肺感染和肺不张。方法：屏住呼吸3-5秒，然后经口慢慢呼气，尽可能呼尽（胸腔下部和腹部应下陷）第二次吸气后，屏住呼吸，然后用力从胸部深处咳出，再进行两次短促有力的咳嗽。

9.术前教会病人深呼吸、练习床上排便等活动。

【术后指导】

1.全麻未清醒前应保持病人去枕、平卧、头侧向一边的体位，以防误吸；病人清醒、血压平稳后，应协助病人取半卧位，有利于呼吸并使之感到舒适。

2.术后第1天每隔1-2小时协助病人翻身，鼓励病人深呼吸5-10次，然后浅咳将痰咳到咽部后，再用力将痰咳出。

3.进行胸腔闭式引流时，不要自行挤压，扭曲引流管，同时在床上活动时，避免牵拉引流管，要防止扭曲移位或脱落，勿使胸瓶高于床铺，以防感染。胸腔引流液如发现有异常出血、浑浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口痰或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后1-3天拔除引流管。

4.早期进行肺功能锻炼，方法见术前的6、7、8。

5.术后24-48小时引流出少量血液，应视为正常，如引流出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3-5天，以减轻吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅。

6.食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。安放十二指肠滴液管者，可于手术后第2日肠蠕动恢复后，经导管滴人营养液，减少输液量。手术后第5日，如病情无特殊变化，可经口进食牛奶，每次60m1，每2小时1次，间隔期间可给等量开水，如无不良反应，可逐日增量。术后第10-12日，改无渣、半流质饮食，但应注意防止进食过快及过量。

7.吻合口痊是食道手术后最严重的并发症。吻合口痰的表现为呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状，包括黄疽、高热、休克、白细胞升高，甚至败血症。处理主要为引流、抗炎及营养支持。一般要持续禁食6周左右。

【出院指导】

1.指导病人自我调节，树立战胜疾病的信心。

2.食管胃吻合术后的病人，应告诉病人进食后可能有胸闷或呼吸困难。这是由于胃已拉人胸腔、压迫肺脏所致，使病人有心理准备。

3.严禁进食硬质的药片或带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等，以防晚期吻合口疾。

4.食管下段癌切除后，应告诉病人在饭后2个小时内，不要卧床。睡眠时把枕头垫高，因胃液反流至食管，有恶心呕吐的症状，平卧位会加重。

5.实施结肠代食管的病人，因结肠段逆行蠕动，口腔常留粪味，半年后，可获改善。

6.改变不良饮食习惯，定期门诊随访。