【疾病相关知识】

1.肝硬化  是一种由不同病因引起的慢性进行性、弥漫性和其病理特点是广泛肝细胞变性坏死、结节性增生、结缔组织增生、纤维化和假小叶形成。

2.注意进免诱发因素

(1)病毒性肝炎。以乙肝为主、其次为丙型、丁型病毒性肝炎。

(2)酒精中毒。与饮酒的程度和持续时间有关。

(3)胆汁淤积。长期肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞时，高浓度、高压力的胆酸和胆红素的毒性作用可引起肝细胞变性、坏死和纤维组织增生，形成原发性或继发性胆汁性肝硬化。(4)循环障碍。慢性充血性心功能不全，缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞等，可致肝细胞长期淤血缺氧坏死及结缔组织增生，形成淤血性心源性肝硬化。

(5)血吸虫相关。

(6)药物与毒物。长期服用双醋酚汀、辛可芬、甲基多巴、四环素或反复接触四氯化碳、磷砷剂等。

(7)代谢障碍。

(8)营养失调。由于蛋白丢失性肠病、长期食物中蛋白质、B族维生素、维生素E等摄入或吸收障碍。

3.学会自我监测病情变化

(1)症状。①食欲缺乏；②疲劳乏力；③体重减轻；④腹泻；⑤腹胀；⑥腹痛；⑦出血；⑧皮肤疹痒；⑨腹水；⑩男性性欲减退。

(2)身体评估。①发热：常有不规则低热（37.5-38.5℃）。②肝性病容：病人面部（尤其是眼周围），皮肤皱褶和手掌纹理处有黑色素沉着。③黄疽。④皮肤豁膜出血。⑤内分泌失调。⑥营养失调：可出现消瘦，水肿，皮肤粗糙，舌光滑，口角炎，匙状指，柞状指或扁平指等。⑦腹水：大量腹水使腹部隆起呈蛙状腹，当腹水量超过1 OOOml时，移动性浊音阳性。⑧侧支循环的建立和开放：是门静脉高压症特征性的表现，在腹壁和下胸壁可见怒张的皮下静脉，脐周静脉显著曲张，形成以脐为中心向上或向下延伸突起的小拇指头状的曲张静脉。⑨脾大：一般为中度大，无触痛、部分为巨脾。

(3)肝硬化与原发性肝癌辨别。原发性肝癌患者有以下特点：①半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性肿痛或钝痛。②肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块。

【检查指导】

超声检查

1.检查的意义可见肝脏的形态改变，显示脾大和门静脉高压图像，门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时呈液性暗区。

2.检查前准备

（1)常规肝脏、胆囊、胆道及胰腺检查通常需空腹8小时，于检查前2天不食豆制品、牛奶、糖类等易于产气食品。

(2)腹部检查2天内应避免行胃肠钡剂造影和胆道造影，因钡剂可能干扰超声检查。

【药疗指导】

1.利尿药

(1)强效利尿药。①作用：抑制肾小管的髓禅升支髓质部及升支皮质部对Na' ,C1一的重吸收。②副作用：导致电解质紊乱，损害听力。其他可出现恶心、呕吐、腹痛等消化系统反应，可累及肝功。偶见粒细胞、血小板减少等反应。③常用制剂：吠塞米、依他尼酸（利尿酸）。

(2)中效利尿药。①作用：作用于肾小管髓禅升支的皮质段，抑制Na＋、CI一的重吸收，故增加钠排泄及因此产生的利尿效果。②副作用；低钾血症、高血糖症、高尿酸血症、氮质血症、血氨增高。③常用制剂：氢氯唾嗓。

(3)弱效利尿药。①作用：作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。②副作用：嗜睡、困倦、头痛、皮疹、女性面部多毛、月经紊乱、乳房触痛、男性乳房发育、阳痰、轻度胃肠道反应等。③常用制剂：氨苯喋啶、螺内脂。

(4)用药注意事项。①为患者准备好便器，解释尿量增多的原因，以免产生多虑。②安排好给药时间，避免夜尿增多，影响睡眠。③注意摄食含钾高的食物，多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等。④服用螺内脂、氨苯蝶啶不必补钾。

2.清蛋白（白蛋白）

（1)作用。增加血容量和维持血浆胶体渗透压，调节组织与血管之间的动态平衡，营养供给，使组织蛋白与血浆蛋白相互转化，可作为氮源为组织提供营养。

(2）副作用。偶可出现寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心、呕吐等。 

3.凯西莱

(1)作用。本品为一种含活性琉基的甘氨酸衍生物，是新型代谢改善解毒剂，具有较强的防治四氯化碳、乙醇及1-氨基半乳糖所致的急性肝损伤，对这些化学物质所致的肝ALT,AST的增高及蛋白倒置等有明显的纠正作用，防止三酞甘油（甘油三醋）的堆积，抑制过氧化物的产生，保护肝线粒体结构，改善其功能。

(2)副作用。偶可出现皮疹、皮肤痰痒及面部发红等过敏反应。

【腹水特殊治疗的指导】

1.腹腔穿刺大量放腹水

(1)术前护理。应测量腹围、体重和生命体征，向病人说明注意事项，如膀胧排空、避免刺伤。

(2)术中护理。协助医师抽取腹水，观察病人反应，可边抽腹水边用腹带加压，防止腹内压骤然降低。

(3)术后护理。注意穿刺部位是否渗漏，如有渗漏可用消毒棉垫或腹带加压压迫，并记录腹水量，颜色和性质，及时送标本进行检查。

2.放腹水加输清蛋白（白蛋白）每日或每周3次放腹水4000-6000m1/次，同时静脉输注白蛋白40g,比单纯放腹水，大量利尿剂治疗效果好，适于治疗难治性腹水。

【饮食指导】

肝硬化患者饮食原则是高热量、高蛋白、高维生素、低脂、少渣易消化饮食，但根据肝硬化病程发展的不同阶段及其伴有的合并症情况，在饮食要求上又有区别之处。

1.肝硬化晚期  已出现肝性昏迷先兆时，禁食高蛋白食物，其原因是：高蛋白食物在机体内代谢过程中，产生大量的氨类代谢产物，当肝功能严重受损时，肝脏不能将大量的氨合成无毒的尿素经肾排出体外，在体内过多蓄积，短时间内血氨增高，导致或加重肝性昏迷的产生和发展，应增加高糖，多维生素食物的摄人。病情好转清醒后，逐渐恢复，每天先给20克，每隔两天增加10克，逐渐达到50克左右，以植物蛋白为主，以利于氨排出。也可少量选用酸牛奶等含必需氨基酸的蛋白质。

2.肝硬化伴腹水或水种时  因机体内钠离子储留，应限制含钠高的食物，如各种海产品，腌制品，根据水肿情况，给低盐或无盐饮食，以少食多餐为宜，餐次每日适当增加2-3次，以使患者获得足够的营养，减轻饭后饱胀不适的症状。

3.肝硬化伴有侧支循环形成的患者应注意给予温凉、清淡、无刺激性柔软易消化食物。禁食坚硬食物、带刺食物如鱼、排骨、花生等及辛辣刺激的饮料。辛辣饮料的刺激易反射性引起曲张血管的收缩，使血管内压升高，造成血管破裂。

4.伴有脾大脾功能亢进有出血倾向的肝硬化患者饮食应注意多摄人富含胶质的肉皮冻、蹄筋、海参等，为机体凝血系统提供所需的基础营养成分。有贫血倾向时，应增加含铁食物及能改善贫血的食物。同时，要补充多种维生素，特别是富含维生素C的食物。

【出院指导】

1.养成良好的生活习惯

(1)注意休息避免劳累，保持良好的情绪。

(2)合理饮食，避免进食过量蛋白质及粗糙食物，戒绝饮酒。

(3)保持口腔清洁做到三餐后漱口，避免用力刷牙。

(4)腹水病人平卧困难时可采取半卧位，同时防止和避免再增加腹压的一切因素，如咳嗽、打喷嚏、便秘等。局部加强保护防止皮肤擦伤。

(5)皮肤痰痒的病人，应避免搔抓以防引起皮肤感染。

(6)应保持皮肤清洁用温水擦拭，避免碱性肥皂，穿柔软宽松的衣服，保持床单的清洁。

2.用药指导

利尿治疗以每天体重减轻不超过0. 5kg为宜，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病和肝肾综合征，当腹水将近完全消退时，利尿药应逐步减量，防止自行停用，引起腹水反跳。在运用排钾利尿药时，应注意补充钾。