卫生部关于开展严厉打击非法行医专项整治工作的通知
卫监督发〔2004〕113号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部卫生监督中心：
应当指出，海口市出现的非法行医和违规出租科室等问题在其他地方也程度不同地存在，不仅破坏了医疗服务秩序，败坏了医疗卫生工作形象，更严重危害了人民群众的身体健康。同时，也反映出一些地方的卫生行政部门对卫生医疗法律法规宣传教育不深入，执法不严，监督不力等问题。
为了认真贯彻落实全国卫生工作会议和卫生行风建设会议精神，加强对医疗机构的执法监督，切实维护人民群众的健康权益，卫生部决定，在全国范围内深入开展严厉打击非法行医、整顿和规范医疗服务市场的专项整治工作。现将有关要求通知如下：
一、提高认识，加强领导。各级卫生行政部门要按照“三个代表”重要思想的要求，以对党、对人民群众高度负责的精神和求真务实的作风，立即组织开展严厉打击非法行医、整顿和规范医疗服务市场的活动，坚决取缔非法行医，认真纠正不规范医疗服务行为，切实整顿好医疗服务秩序。各级卫生行政部门一把手要负总责，加强领导，落实责任，把任务和责任逐级分解到有关单位和人员。要精心部署，周密安排，狠抓落实，扎扎实实做好专项整治工作。
二、严格执法，查处违法违规行为。各地要严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等法律法规及有关规定，重点开展对非法行医和医疗机构聘用非医务人员行医、出租科室、外包科室的治理整顿。对未经执业注册、未取得《医师执业证书》人员行医的，要依法予以严肃处理；对聘用上述人员行医或出租诊室、外包科室的医疗机构，要依法予以查处，并追究有关责任人的责任。构成犯罪的，要依法移送公安、司法机关追究刑事责任。要重点查处大案、要案，建立联合办案、协作办案的制度和机制，强化对跨区域违法行为的查处，打击流窜作案活动。对纵容、庇护甚至直接参与违法活动的卫生行政人员和医疗机构负责人，要及时移送纪检监察部门处理；涉嫌犯罪的，移送公安、司法机关查处。
各级卫生行政部门要加强对专项整治工作的监督检查，及时掌握工作进展情况，发现并解决工作中出现的问题，确保专项整治工作取得实效。
三、加强宣传教育，强化社会监督。各地在专项整治工作中要充分利用各种传媒，及时报道专项整治工作进展情况及查出的重大案件，震慑不法行为和不法分子，营造强大声势，动员全社会共同监督卫生法律法规的贯彻落实。要积极引导、严格约束医疗机构自觉遵守有关法律法规，主动向社会披露有关整改情况，争取社会的理解和支持。
四、加强制度建设，建立长效监管机制。各地要加快卫生综合执法的步伐，健全综合执法组织机构，充实执法监督力量，形成覆盖城乡的综合执法网络体系。积极探索、逐步完善对医疗行业监管的有效模式和方法，认真总结本地区对医疗行业监管的现状，分析存在的问题，研究制定有效的整改措施。
各省、自治区、直辖市卫生厅局要将专项整治工作情况于
二○○四年四月十四日
医疗质量管理暂行条例
第一章 总 则
第一条 为进一步提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，加强临床、医技工作管理约束机制，结合医务工作特点，制订本条例。
第二条 本条例适用于在我院工作的所有临床医、药、技人员。
第三条 本条例由医务科组织实施，报院质控办按月、按周或当日进行奖惩兑现。
第二章 考核办法
第四条 医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检查形式为：（1）定期组织全院性医疗质量管理专家委员会专家进行全面医疗质量检查，（2）组织医疗质量行政督导查房，（3）配合周值班领导周查房，（4）各种临时性不定期抽查。医务科工作职责由院质控办制定考核。
第五条 院医疗质量管理专家委员会成员由院长、业务院领导及各临床医技科室正副主任或学科带头人组成，由医务科根据工作需要进行聘任和管理，医疗质量管理专家委员会成员有责任在医务科组织下对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁及提出奖惩意见，专家委员会专家每参加一次医疗质量检查活动，支付劳务费30元（不含医务科人员），凡不服从调遣，无正当理由推诿工作（正当理由由分管院长签字认可）或工作不负责，医务科有权根据有关罚则进行处罚。
第六条 医疗质量评价采取记分制，每分折合50元，尽量兑现个人，不能确定个人的兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任，凡科内扣罚，科室主任承担15%，副主任承担5%,无副主任科主任承担20%。
第三章 奖 励
第八条 三人以下检查组及各种临时性抽查对临床科室针对本条例制订的条款进行的有实质内容的医疗质量检查，确实未发现任何差错或缺陷经医务科认可酌情奖1-2分；由专家委员会定期进行的医疗质量检查，未发现任何差错或缺陷的奖5分，其中，15%奖科室主任，5%奖科室副主任，其余直接兑现科室。
第九条 堵塞他人重大事故奖5分，堵塞他人严重差错奖3分，兑现个人。
第四章 罚 则
第十条 医疗质量管理委员会专家成员无正当理由不服从医务科安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量管理工作，一次扣1分。
第十一条 科室医疗质量管理违规：
1、拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会一次扣1分；
2、考核三级医师不在岗，住院医师、住院总医师未履行24小时负责制，一次扣1分；完全无医生在岗扣4分。
3、值班医生未床头交接班，无交接班记录扣1分，记录不完整，敷衍了事每三次累计扣1分;
4、值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分；
5、麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣1分；
6、违规出具病情证明，扣2分，造成不良后果另行处理；
7、违规开药或检查，遭到患者投诉，一次扣1分；
8、值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、私自换班、看非专业书籍、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分；
9、醉酒后上岗扣2分；
10、值夜班10：30以前到值班室休息扣1分；
11、违背医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；
12、遗失、损坏病历、或私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣2分；
13、住院总医师未认真做好各种记录本，一本扣1分；
14、科室内疑难病人、特殊病人（副县级以上病人或其家属）、疗效不佳的病人，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊，1次扣1分，被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分；
15、各种医疗工作投诉到医务科，反馈到当事科室，科室自行处理，患者满意不记分，经三次解释患者仍不满意，扣2分；
16、医疗工作投诉被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医务科调查和调解，一次扣1分；
17、未执行专病专治；有明显手术指针而在非手术科室采取非首选治疗方法；出现上述情况又无正当理由一例扣3分，并责令转科，限期不执行,扣罚所有收入；
18、门急诊医生未按专病专收的原则收治病人，一例扣3分，危重病人在门急诊留观时间超过24小时，一例扣2分。
第十二条 医技质量：
1、常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种，每项2分；
2、医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，按份每份扣罚1分；
3、穿刺涂片、特殊样本特检等通知检验科未及时到场者一次扣1分；
4、各种化验特检报告单无故不按时报送，一次扣1分；
5、各种化验特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚2分；
第十三条 环节病历质量扣罚标准：
1、整份病历书写字迹难以辨认，扣2分；
1、住院志未按时完成（24小时内）延迟1天扣1分；
2、住院记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等）等，一份病历累计每五处扣1分；
3、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名2处扣1分,签名不规范(辨认不清、无日期、无修改处数、顺序错误)，三处扣1分；
4、病程记录完成不及时，每延迟2天扣1分；
5、第一诊断依据不充分，扣1分；
6、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；
7、上级医师未及时查房，延迟1天扣1分；无查房扣2分。
8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担；
9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；
10、医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时反映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分；
11、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分；
12、医疗文书及知情同意书中应该有患者及家属签字按手印处未落实一处扣1分；
13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整(药物品种、剂型、剂量、用法)错误扣1分；
14、医嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每3处扣1分；
15、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医师查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟1天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣3分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每5处扣1分。
16、病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣2分；
17、模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分；
18、医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每3张扣1分；
19、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣1-3分；
20、每份住院病历最高扣分10分。
第十四条 门急诊病历质量扣罚标准：
1、无正当理由不书写门诊病历，扣4分；
2、门急诊患者一般资料漏项、错项每三处扣1分;
3、过敏史未填写扣1分；
4、应由患方填写的内容由医护代填又无正当理由，扣1分；
5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分；
6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每2处扣1分，
7、在院外其它医疗机构印制的病历上书写病历，扣1分；
8、门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣1分；
9、请会诊无记录,扣1分，
10、中英混写每3处扣1分;
11、危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅检结果不及时在病历中反映，一处扣1分；
12、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。
13、每份门急诊病历最高扣分4分。
第十五条 终末病历质量扣罚由病案科掌握执行。
第十六条 门急诊处方、处置单等质量由门诊部掌握执行。
第十七条 业务学习：
1、无故不参加医院学术活动或考试一次，通报并扣1分；
2、考试作弊，通报并扣1分；
3、考试成绩在倒数5%，扣0.5分;
4、科室无业务学习计划，扣2分；有计划，未执行，一次扣1分。
第五章 附 则
第十八条 凡因上述情况造成严重后果，引起医疗纠纷，甚至医疗事故的另行处理。
第十九条 有关考核标准以十人医字[2002]28号文件第八章及新的《医疗机构病历书写规范》的有关精神为准。
第二十条 既往有关制度与本条例相冲突者，以本条例为准，本条例未涉及内容以原有规定或其它职能配套措施为准。
第二十一条 本条例自下发之日起执行。