中华医院管理学会病案管理专业委员会

 

一、目  的

1、用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量。

2、使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、《评估标准》的制定原则

1、维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

2、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

3、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

4、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、《评估标准》的设计

1、评估规则：单项否决，其他问题，不规范书写。

2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。

四、操作程序

（一）住院病历设百分制进行评估。

（二）用于住院病历环节质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不在进行病历质量评分。

2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。

（三）用于病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不在进行病历质量评分。

2、筛选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法4、总分值为100分，≥75分为合格病历，<75分为不合格病历

五、《评估标准》各项要求

1、单项否决

   医疗信息未填写

   传染病漏报

   血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误

   无入院记录(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)

   入院记录未在24小时内完成

   首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

   首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者

   患者入院48小时内无主治医师首次查房记录；72小时内无副主任以上职称医师查房记录

   医师未在接班后24小时内未完成交接班记录 或无交接班记录

   24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

   危重患者不按规定时间记录病程

   疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录

   抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

   无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字

   中等以上手术无术前讨论记录

   新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认

   无麻醉记录

   手术记录未在术后24小时内完成

   无手术记录

   植入体内的人工材料条形码未粘贴在病历中

   无死亡抢救记录

   抢救记录未在抢救后6小时内完成

   缺死者家属同意尸检的意见及签字记录

   缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录

   无死亡记录讨论

   产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符

   缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

   病历中摹仿或替他人签名 

   缺少护理记录或缺整页病历记录造成病案不完整

   涂改/伪造病历/拷贝病历造成原则错误

   计算机打印的病历无书写者的手工签字

2、其他问题

【首页部分】

   主要诊断填写错误

   无科主任、主（副）主任医师签字

   医院感染未填

   药物过敏未填

【入院记录部分】

   无主诉

   主诉描述有缺陷

   无现病史

   现病史描述有缺陷

   主诉与现病史不符

   无既往史/家族史/个人史

   无体格检查

   体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

   无专科查体

   专科查体记录有缺陷

   无辅助检查记录

   无初步诊断或初步诊断书写有缺陷

   缺住院医师、主治医师签字和确诊日期

【病程记录部分】

   对病情稳定的患者未按规定时间记录病程

   无阶段小结

   治疗检查不当

   病情变化时无分析、判断、处理及结果

   检查结果异常无分析、判断、处理的记录

   重要治疗未做记录或记录有缺陷

   未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

   无上级医师常规查房的记录

   上级医师查房无重点内容或未体现教学意识

   无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白)

   自动出院或放弃治疗无患者/家属签字

   操作无记录

   无术前小结记录

   无术前、后麻醉医师查看患者的病程记录

   手术记录内容有明显缺陷

   无术后病程记录（另起页）

   无手术前术者查看患者的病程记录

   术后三天内无上级医师或术者查房记录

   术后三天内无连续病程记录

   缺出院前一天病程记录

   缺出院前上级医师同意出院的记录

   出院记录无主要诊疗经过的内容

   无治疗效果及病情转归内容

   无出院医嘱

   死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符

   死亡记录中未写明死亡原因

   医嘱（护理级别）与病情不符

   检查报告单与医嘱或病程不吻合

   病历不整洁（严重污迹、页面破损）

   字迹潦草、不能确认

   未按规定使用蓝黑墨水

3、不规范书写

   门（急）诊诊断填写错误或漏填      

   入院诊断填写错误或漏填

   出院诊断有缺陷、不确切    

   出院诊断名称填写不全或主次错位

   诊断符合情况未按实际情况填写

   入院情况填写错误或漏填

   出院情况填写错误或漏填    

   有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全

   HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填

   输血量未填或填写错误

   抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写

   随诊、随诊期限未按实际情况填写

   麻醉方式填写有误或漏填

   切口愈合填写有误或漏填

   手术操作名称漏填

   手术操作名称错填

   手术操作名称填写有缺欠

   手术时间填错或漏填     

   损伤和中毒的外部原因未填

   首页缺主治医师签名或住院医师代替主治医师签名

   患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确；

   主诉描述有缺陷（症状、体征、时间不准确、不具体，或书写不规范等）；

   辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等；

   初步诊断书写有欠缺；

   无住院医师签名等。

   其他入院记录中所含项目（以上没有列出的内容）的书写不具体、空项、漏项等欠缺。

   患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确；

   主诉描述有缺陷（症状、体征、时间不准确、不具体，或书写不规范等）；

   初步诊断书写有欠缺；

   无住院医师签名等。

   其他入院记录中所含项目（以上没有列出的内容）的书写不具体、空项、漏项等欠缺。

   既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺；

   体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏；

   专科检查记录有欠缺；

   辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等；

   首次病程中“本病例特点”描述不准确、不具体或罗嗦等

   诊断依据简单或重点依据不足

   鉴别诊断之鉴别点不明确

   治疗计划简单

   病程记录简单，对病情变化记录不具体或重点不突出等

   对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够

   对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有缺欠

   会诊记录有缺欠

   病程记录未反映会诊意见及执行情况

   上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等

   交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他不足

   操作记录简单或不完整、不规范等

   术前小结书写格式不正确或内容简单

   术前讨论书写格式不正确或记录不全等、麻醉记录欠缺

   手术记录描述不清、缺项等

   抢救记录有缺欠

   术后首次记录不详细或记录有缺欠

   死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他缺陷

   死亡讨论项目不全如缺记录日期等不规范书写

   缺入院时主要症状

   缺入院诊断

   缺与诊断相关的重要辅助检查结果

   治疗经过不详细（无主要药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）

   缺出院时病人的症状和体征

   死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及不规范书写。

   缺出院（死亡）诊断

   出院（死亡）诊断填写错误或与病案首页出院（死亡）诊断不符

   缺出院医嘱

   出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）

   出院记录缺医师签名

   出院（死亡）记录缺项或内容不全

   出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些缺欠等。

   医学术语不规范

   药物剂量单位书写不准确

   医嘱书写漏项（手术、操作、治疗、检查等）

   各种辅助检查结果抄写错误

   缺常规影像学报告单     

   住院超过48小时缺血尿常规化验结果

   病历中已记录某项化验检查结果，缺化验检查结果报告单    

   报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记

   送检单填写有缺欠

   辅助检查报告单书写错

   病历中字迹潦草难认

   病历中有错别字

   病历中关键字无法辨认

   病历续页缺姓名、住院号、页码号

   医师签名不全或签名无法辨认

   医学术语不规范

   药物剂量单位书写不准确

   医嘱书写漏项（手术、操作、治疗、检查等）

   各种辅助检查结果抄写错误